Repenser le système de santé « du sol au plafond » : ce que propose le duo Crémieux-Hirsch, et ce que cela changerait pour les patients

Chaque année, la France consacre autour de 12% de sa richesse nationale à la santé, soit l’un des niveaux les plus élevés de l’OCDE, et pourtant l’accès aux soins se dégrade dans de nombreux territoires. Listes d’attente, pénurie de médecins, services hospitaliers sous tension : le paradoxe nourrit la tribune de François Crémieux et Martin Hirsch, qui appellent à « repenser le système de santé du sol au plafond ». Un constat sévère, mais surtout une invitation à sortir des réformes par touches, pour assumer une refonte globale.

Un système cher, performant… et de plus en plus inaccessible

La France figure régulièrement parmi les pays offrant une espérance de vie élevée et une protection financière importante des ménages face au risque maladie. Mais ces résultats masquent une fragilité croissante : l’accessibilité. Selon les dernières comparaisons internationales, la dépense de santé française dépasse 5 000 dollars par habitant (en dollars PPA), avec une part publique majoritaire. Pour autant, les inégalités territoriales se creusent : certaines zones rurales, mais aussi des quartiers périurbains, peinent à maintenir une offre de médecine générale et de spécialités.

La tribune de François Crémieux (directeur général d’un grand CHU) et Martin Hirsch (ancien directeur général de l’AP-HP) s’inscrit dans cette tension : un pays qui finance massivement sa santé, mais qui n’arrive plus à garantir la promesse républicaine d’un accès simple et rapide aux soins. En filigrane, ils soulignent une contradiction : multiplier les dispositifs sans retoucher l’architecture, c’est risquer de gérer la pénurie plutôt que de reconstruire la capacité de prise en charge.

Pourquoi l’hôpital craque : pénuries, organisation et « tuyauteries » administratives

Le malaise hospitalier n’est pas nouveau. Il s’est accéléré avec la crise Covid, puis s’est installé dans le quotidien : fermetures de lits faute de personnel, recours massif à l’intérim médical, tensions sur les urgences. Les dépenses d’assurance maladie augmentent, mais la ressource la plus rare reste le temps soignant, en particulier infirmier.

Crémieux et Hirsch insistent sur un point fréquemment soulevé par les équipes : l’hôpital n’est pas seulement victime d’un manque de moyens, il est aussi pris dans une organisation qui épuise. Trop de strates de décision, trop d’indicateurs, trop de procédures. La multiplication des contrôles et des reportings, souvent pensée pour « piloter », finit par consommer l’énergie disponible. « Repenser du sol au plafond », dans cette logique, signifie aussi revoir les mécanismes de gouvernance, le partage des responsabilités et la place laissée au terrain.

Au-delà des effectifs, l’enjeu est d’éviter que l’hôpital devienne la variable d’ajustement d’un système de ville saturé. Quand la médecine de proximité n’absorbe plus, l’hôpital récupère, notamment via les urgences, et s’engorge. Le résultat est connu : délais, tensions, perte de sens.

Ville, prévention, médico-social : la réforme qui n’a jamais vraiment eu lieu

Le cœur de l’appel est là : arrêter de penser la santé comme un face-à-face entre un ministère et l’hôpital. Les auteurs plaident pour une continuité réelle entre prévention, soins de ville, hôpital et accompagnement médico-social. Sur le papier, tout le monde y souscrit. Dans les faits, les incitations financières, les systèmes d’information et les organisations de travail restent largement cloisonnés.

La prévention, souvent érigée en priorité, demeure structurellement sous-armée au regard des enjeux de maladies chroniques (diabète, cancers, maladies cardiovasculaires) et de santé mentale. La France a des campagnes, des programmes, des dépistages. Mais l’effort est encore trop peu « industrialisé » au niveau territorial : repérage, suivi, interventions précoces, coordination avec l’école, le travail et les collectivités.

Le médico-social, lui, est frappé par une double crise : pénurie de personnels et montée des besoins liée au vieillissement. La population de 65 ans et plus augmente, et avec elle les situations de dépendance, de fragilité et de polypathologies. Or, tant que le domicile, les EHPAD et les services d’aide ne sont pas solidement articulés au soin, l’hôpital absorbe les ruptures : chutes, décompensations, sorties impossibles faute de relais. C’est un « bouchon » systémique.

La proposition centrale : une refonte de la gouvernance pour décider plus vite et plus près du terrain

Repenser « du sol au plafond » implique de revoir qui décide, à quel niveau, et avec quels outils. La France a construit une gouvernance très centralisée, avec des agences régionales de santé (ARS) censées territorialiser la politique, mais souvent perçues comme des relais d’instructions nationales, prises entre l’État, l’Assurance maladie, les élus et les professionnels.

La tribune s’inscrit dans une philosophie de responsabilisation territoriale : donner plus de marges de manœuvre locales, simplifier les circuits de décision, favoriser les expérimentations rapides, avec une évaluation claire. Dans une logique « grand reportage », ce que cela changerait pour le patient est concret : une capacité à ouvrir des solutions de consultation avancée, à financer une équipe mobile, à organiser un parcours gériatrique, sans attendre des mois d’arbitrages.

Les auteurs défendent également l’idée que la gouvernance doit être alignée sur les parcours de santé, pas sur les silos institutionnels. C’est une critique implicite de la fragmentation : d’un côté la ville (libéral), de l’autre l’hôpital (public/privé), ailleurs le médico-social (départements, opérateurs), et à part la prévention. Sans pilotage unifié, chacun optimise son périmètre, et le patient paie la facture en délais et en complexité.

Financement : sortir des incitations qui poussent à l’activité plutôt qu’à la pertinence

Les réformes précédentes ont souvent buté sur une question : comment financer autrement sans fragiliser les établissements ? L’hôpital a été fortement structuré par la tarification à l’activité (T2A), qui rémunère des séjours et des actes. Or le système doit désormais gérer davantage de maladies chroniques, de prévention, de coordination et de soins ambulatoires, moins « facturables » de manière simple.

Dans l’esprit de la tribune, repenser le financement revient à pousser la pertinence et les résultats plutôt que la quantité. Cela ne signifie pas « payer à la performance » de manière aveugle, mais mieux rémunérer les fonctions invisibles : coordination, éducation thérapeutique, suivi à domicile, temps médical partagé entre structures, liens ville-hôpital. Plusieurs outils existent déjà (forfaits, paiements au parcours, financements populationnels), mais restent partiels et parfois trop complexes pour être massifiés.

Pour les patients, l’effet attendu est une prise en charge plus continue, moins ponctuée de ruptures : un diabète mieux suivi en ville, c’est moins de complications, moins d’hospitalisations évitables. Un retour à domicile sécurisé après une chirurgie, c’est moins de réadmissions et une récupération meilleure.

Le nerf de la guerre : redonner de l’attractivité aux métiers et du temps aux soignants

Aucune réforme d’architecture ne tient sans ressources humaines. La tribune de Crémieux et Hirsch rejoint une inquiétude largement partagée : la crise est aussi une crise de vocations, et plus encore de fidélisation. Les revalorisations salariales ont compté, mais elles n’ont pas suffi à compenser la charge, les horaires, la perte d’autonomie et le sentiment d’absurdité administrative.

Repenser le système « du sol au plafond » suppose donc d’agir sur l’organisation du travail, pas seulement sur la paie. Cela passe par des équipes plus stables, un meilleur usage des compétences (infirmiers en pratique avancée, délégations de tâches, assistants médicaux), et des outils numériques réellement utiles. Il y a aussi un enjeu de management : réhabiliter des chaînes de décision courtes, et une capacité à résoudre les problèmes du quotidien (planning, matériel, lits, logistique).

Un point revient souvent dans les établissements : le temps perdu. Quand une infirmière consacre une part significative de sa journée à chercher un brancard, à gérer des appels, à ressaisir des informations, c’est un soin qui ne se fait pas. La modernisation attendue ressemble moins à un « grand plan » qu’à une chasse méthodique aux irritants.

Ce que cela changerait, concrètement, pour les Français

À hauteur de patient, l’enjeu est simple : pouvoir se soigner sans parcours du combattant. Une réforme « sol au plafond » viserait à faire baisser la pression sur les urgences en renforçant l’accès aux soins non programmés en ville, à fluidifier les sorties d’hospitalisation grâce à des relais médico-sociaux disponibles, et à rendre la prévention plus proactive (dépistages, repérage précoce, accompagnement).

Dans les territoires, cela pourrait se traduire par des organisations plus intégrées : équipes de soins coordonnées autour d’une population, consultations avancées de spécialistes, liens renforcés entre pharmaciens, infirmiers, médecins généralistes et hôpital. Le tout piloté avec des indicateurs de santé publique (complications évitables, délais, réadmissions) plutôt qu’uniquement par des volumes d’actes.

La tribune de François Crémieux et Martin Hirsch a le mérite de poser une exigence : arrêter de réparer un système à bout de souffle avec des rustines. La question, désormais, est politique autant que technique : accepter de déplacer des lignes de pouvoir, de simplifier des normes, et de réorienter une partie des financements vers la prévention et la coordination. Sans cela, la France risque de rester ce pays qui dépense beaucoup pour sa santé, tout en laissant trop de patients attendre, renoncer ou s’épuiser dans les couloirs.