Cancers du poumon : la bouffée d’oxygène (des nouveaux médicaments) !

Les traitements ciblés et l’immunothérapie donnent de l’espoir dans ces situations où le diagnostic était synonyme de décès à court terme… Décryptage de l’offre de soins.

On sait que le cancer est la maladie la plus redoutée, et de loin, avant Alzheimer. Et parmi les différents types de cancer, ce sont ceux du poumon qui effraient le plus, les hommes comme les femmes, davantage s’ils sont fumeurs. À raison, puisqu’ils sont très fréquents (deuxièmes après la prostate chez l’hom­me, troisièmes après le sein et le côlon chez la femme) et, surtout, parce qu’ils représentent la première cause de mortalité par cancer chez l’homme, la deuxième chez la femme (sans doute bientôt la première puisqu’en cons­tante progression, tabagisme aidant). Ces cancers, qui touchent 46 000 nouvelles personnes par an en France, sont dans la majorité des cas (4 fois sur 5) en effet diagnostiqués à un stade avancé, localement avancé ou métastatique (stade 3 ou 4), situations où les options de traitement sont plus minces. Probablement parce qu’ils évoluent silencieusement dans les bronches jusqu’à un certain point de non-retour, c’est-à-dire lorsque la chirurgie et la radiothérapie ne sont plus envisageables.

Stratifications

Si l’on ne connaît pas les raisons, les mécanismes intimes de ces cancers, on peut difficilement comprendre la façon dont les nouveaux traitements ont transformé leur pronostic. Ces cancers sont d’abord classés selon le stade où ils sont découverts : localisés pour les stades 1 et
2, localement avancés pour les stades 3, et métastatiques pour les stades 4. Ils le sont aussi en fonction de la nature des cellules cancéreuses : cancers bronchiques « non à peti­tes cellules » ou CBNPC (près de 90 %) ou « à petites cellules » (environ 10 %). Enfin, avancée notoire, ils sont maintenant « décor­tiqués » en sous-types grâce à la biologie moléculaire. Environ les deux tiers de la famille des CBNPC seraient ainsi associés à des mutations de gènes déterminants pour la suite des événements tumoraux. Par exemple, les non-fumeurs qui développent un CBNPC ont 1 fois sur 2 une mutation du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR), les femmes plus souvent encore. Mutations pour lesquelles on a aujourd’hui trouvé des contre-feux…

Prise de risque

Si le principal facteur de risque, le tabac, écrase tous les autres (pollution, pesticides, exposition aux rayonnements ionisants, etc.), on connaît moins la part du cannabis inhalé dans la genèse d’un cancer du poumon – un joint représente sept cigarettes –, surtout quand celui-ci survient avant l’âge de 45 ans : une intoxication au cannabis inhalé est alors toujours retrouvée. À noter, 8 cancers du poumon sur 10 sont liés au tabac (2 sur 10 ne le sont donc pas) et 40 % sont découverts chez d’anciens fumeurs.

Dépistage précoce

La première difficulté, et donc le premier levier pour améliorer le pronostic de ces cancers (en dehors de l’abstinence tabagique, bien sûr), est certainement le dépistage pour les repérer à un stade où on peut les guérir. Un scanner thoracique faible dose est indiqué, à intervalle non défini, pour les personnes qui présentent un risque élevé (les fumeurs en priorité) : s’il permet de diminuer significativement la mortalité liée à ces cancers, le dépistage a l’inconvénient de parfois dévoiler des images anormales, alors qu’il ne s’agit pas toujours de cancer… 

Mutations ciblées

Après la chirurgie et la radiothérapie, lorsque la tumeur, localisée, l’autorise, on peut compter sur la chimiothérapie (la référence) qui agit sur les mécanismes de division des cellules, mais de toutes les cellules… Et/ou, plus ciblées, les thérapies du même nom, de dernière génération (encore plus efficaces), qui visent les cel­lules tumorales ayant une altération moléculaire particulière. C’est pourquoi un typage moléculaire à la recherche de ces anomalies spécifiques dans la tumeur devrait être proposé à tous les patients, et plus encore aux non-fumeurs et aux ex-fumeurs (depuis plus de quinze ans), plus susceptibles d’en avoir.

Soutien de l’immunité

Autre révolution, l’immunothérapie, qui stimule le système immunitaire en blo­quant des points de contrôle immunitaires déterminants pour le développement de la tumeur : les lymphocytes en défense sont alors à nouveau aptes à se multiplier. Les résultats de cette stratégie en termes de survie sans progression, voire de survie, sont incontestables. Un bénéfice par ailleurs durable en situation la moins favorable pour commencer, le stade métastatique, la clé pour de nouveaux essais à des phases plus précoces de la maladie, avec des résultats toujours aussi réjouissants. Un bémol toutefois, les effets secondaires (avec la thyroïde en première ligne) non négligeables, parfois irréversibles, que les médecins apprennent à apprivoiser. Mais quoi qu’il en soit, le choix du ou des traitements est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (pneumologue, oncologue, chirurgien, etc.) en prenant en compte le patient et sa tumeur, et la décision ensuite partagée.